Los cirujanos pueden desempeñar un papel importante en la reducción de las desigualdades en el cáncer de mama

Los cirujanos pueden desempeñar un papel clave en la reducción de las disparidades en el cáncer de mama aumentando su concienciación sobre dónde existen disparidades y manteniendo conversaciones abiertas con sus pacientes sobre sus necesidades para iniciar derivaciones en una fase temprana de su atención, según un nuevo artículo de revisión colectiva publicado en el Journal of the American College of Surgeons (JACS).

A pesar de la mejora de las opciones de cribado y tratamiento del cáncer de mama -el cáncer más frecuente diagnosticado en mujeres, excluidos los cánceres de piel-, muchas poblaciones se enfrentan a importantes obstáculos para acceder a las opciones de cribado y tratamiento del cáncer de mama.

Tras una mesa redonda sobre las disparidades en el cáncer de mama celebrada en el Congreso Clínico del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) en octubre de 2022, un equipo interdisciplinario de médicos, que incluía cirujanos, un radiólogo e investigadores de salud pública, se reunió para explorar estas disparidades con más detalle para un artículo de investigación en JACS.

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Es posible que muchos cirujanos de mama conozcan ya algunas de las disparidades que existen en la atención al cáncer de mama, pero queríamos ilustrar el amplio alcance de los problemas y sensibilizar a los cirujanos generales y otros profesionales sanitarios que tratan a pacientes con cáncer de mama. Tanto si se trabaja en un hospital rural como en uno urbano, se trata de problemas reales con los que lidiamos y a los que nos enfrentamos cada día."

Kathie-Ann Joseph, MD, MPH, FACS, autora principal del estudio y profesora de cirugía y salud de la población en New York University (NYU) Langone Health

Áreas de disparidad

Aunque las disparidades son multifactoriales, los investigadores identificaron cuatro áreas específicas en las que las disparidades siguen siendo preocupantes: cribado, pruebas genéticas, reconstrucción y acceso a tratamientos de preservación de la fertilidad para pacientes con cáncer (también conocidos como oncofertilidad).

"Son temas que a menudo se pasan por alto. Partimos de la base de que la mayoría de las mujeres a las que se diagnostica un cáncer de mama necesitan estos servicios y que son fáciles de conseguir. Pero, por desgracia, dependiendo de la geografía o del tipo de hospital en el que se trate a una paciente, muchos de estos servicios pueden no estar disponibles", explicó el Dr. Joseph, que también es vicepresidente de diversidad y equidad sanitaria en NYU Langone Health, "o si están disponibles, ciertas pacientes pueden no tener todo el acceso a algunos de estos servicios o tratamientos".

• Acceso variable al cribado: Es posible que muchas mujeres no tengan acceso o no puedan permitirse algunas de las últimas tecnologías de cribado, como la mamografía 3D, la ecografía mamaria y la resonancia magnética (RM) mamaria, incluso con seguro médico. Estas tecnologías se utilizan cada vez más para detectar el cáncer de mama y vigilar a las mujeres con alto riesgo de padecer la enfermedad y/o que presentan un aumento de la densidad mamaria. La pandemia ha agravado aún más estos problemas al retrasar el cribado de algunas mujeres.

"Hay diferencias en los servicios de cribado que se ofrecen, por lo que creo que debemos preguntarnos: ¿Cómo nos aseguramos de que las personas tengan un acceso igualitario a las últimas tecnologías para que puedan anticipar los mismos buenos resultados que pueden tener otras mujeres?"Si podemos detectar más cánceres en una fase más temprana, podremos empezar a ver mejoras, no sólo en la supervivencia, sino también en la calidad de vida asociada a los tratamientos necesarios para los cánceres de mama más avanzados".

• Asesoramiento y pruebas genéticas: Una atención oncológica que integre el conocimiento de la genética sigue siendo fundamental para la salud de los pacientes con cáncer y sus familias. Sin embargo, la mayoría de los genes asociados a un mayor riesgo de cáncer de mama se identificaron por primera vez en personas de raza blanca del norte de Europa. En consecuencia, las mujeres de distintos grupos raciales y étnicos que se someten a pruebas genéticas tienen más probabilidades de recibir resultados no concluyentes, también conocidos como variantes de significado incierto (VUS).

"Creo que es necesario educar a pacientes y médicos sobre la importancia de las pruebas genéticas para la prevención del cáncer de mama, el cribado y las terapias dirigidas", afirma Allison Kurian, doctora en Medicina y profesora de Medicina y Salud de la Población en Stanford Medicine, "y también es importante que los cirujanos reconozcan la carga desigual que suponen los resultados VUS. Los cirujanos deben estar preparados para explicar las implicaciones de los resultados de VUS a los pacientes y remitirlos a asesoramiento genético adicional cuando sea apropiado."

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• Acceso a la preservación de la fertilidad: Cada vez son más las mujeres en edad fértil (< 45 años) a las que se diagnostica cáncer de mama, lo que representa alrededor del 11% de la población de pacientes con cáncer de mama^.* Para estas mujeres, la preservación de la fertilidad es vital a efectos de planificación familiar, pero puede resultar prohibitiva desde el punto de vista económico para una gran mayoría de pacientes.

"Es muy importante que los proveedores piensen en la calidad de vida que van a tener estas mujeres. A la mayoría de estas mujeres se les diagnostica una enfermedad curable, es decir, en estadio inferior al 4, y se espera que tengan una vida larga y saludable", afirma el Dr. Crown.

• Cirugía de reconstrucción: Las pacientes que se someten a una mastectomía tienen varias opciones para la reconstrucción, incluida la reconstrucción con implantes o la reconstrucción con tejido (colgajo), en la que se utiliza el propio tejido de la mujer de otras partes de su cuerpo para reconstruir la mama. Sin embargo, incluso con las leyes que obligan a algunos estados a cubrir la reconstrucción, el seguro y la geografía pueden seguir dictando qué tipo de reconstrucción es probable que reciba una paciente.

"A menudo, lo ideal para muchas pacientes es una reconstrucción basada en tejidos, pero puede no ser factible, dependiendo del tipo de formación del cirujano plástico y de la disponibilidad del procedimiento en un hospital concreto", explica el Dr. Joseph. Las barreras lingüísticas y de alfabetización sanitaria pueden afectar también a la información de que dispone el paciente.

Estrategias para mejorar

la atención

Reconociendo la magnitud de estas disparidades, los investigadores esbozaron los pasos clave que los centros de cáncer de mama y los cirujanos pueden dar para mejorar la atención equitativa:

• Defender los programas de navegación del paciente, que pueden mejorar las tasas de detección y aumentar la satisfacción del paciente.
• Abrir centros de tratamiento en comunidades desatendidas y, cuando sea posible, implantar horarios flexibles y ayudar a los pacientes a acceder a ayudas para desplazamientos y guarderías.
• Colaborar en iniciativas sanitarias dirigidas por la comunidad y elaborar material educativo en diversos formatos e idiomas.
• Mejorar la representación de los grupos minoritarios en la investigación de ensayos clínicos y mejorar la diversidad dentro del personal oncológico mediante programas específicos y oportunidades de tutoría.
• Aumentar la financiación de los hospitales de la red de seguridad, que a menudo tratan a una gran proporción de personas con bajos ingresos, sin seguro y otras poblaciones vulnerables, y aumentar la investigación dedicada a abordar las disparidades sanitarias.
• Remitir a los pacientes, independientemente de su situación en cuanto al seguro, a recursos como subvenciones o programas benéficos que puedan ayudar a cubrir las pruebas genéticas y la preservación de la fertilidad, siempre que sea posible.
• Integrar las pruebas genéticas en la atención oncológica empleando a un asesor genético en las clínicas oncológicas y/u ofreciendo asesoramiento y protocolo de pruebas en línea, lo que puede ampliar el acceso a pacientes de zonas rurales o a aquellos que tienen acceso limitado al transporte y/o tiempo libre en el trabajo.

Papel único de los cirujanos

Los cirujanos son a menudo el primer punto de contacto en el viaje de una paciente a través del cáncer de mama. Los cirujanos pueden ser importantes impulsores del cambio, señalaron los autores, al mantener su conciencia de las disparidades existentes y proporcionar recursos adicionales a los pacientes cuando sea posible.

"Una forma de marcar la diferencia hoy en día es ser consciente de que el acceso a los servicios de cáncer de mama no es óptimo en muchos lugares, y que si uno ayuda a sus pacientes a acceder a las pruebas o tratamientos necesarios, ya está haciendo algo bueno", afirma el Dr. Crown, que añade: "Al iniciar las conversaciones en una fase temprana, los cirujanos pueden acelerar la atención a las pacientes y darles acceso a más opciones. Podemos dar forma a la vida futura de los pacientes desde el primer día en la consulta."

"Encontrar pequeñas formas de ayudar a hacer frente a las disparidades, aunque sólo sea remitiendo a una paciente a un programa que antes desconocía, puede suponer una gran diferencia para todas nuestras pacientes diagnosticadas de cáncer de mama", añade el Dr. Joseph, "y todo empieza con un pequeño paso. Hay esperanza, pero requiere trabajo".