Una nueva revisión pretende ayudar a los médicos a diagnosticar y tratar el SOP

By Dr. Liji Thomas, MD Jan 30 2024 Revisado por Danielle Ellis, B.Sc.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un diagnóstico cada vez más frecuente entre las mujeres en edad reproductiva. No sólo se asocia a resultados reproductivos adversos, sino que también subyace a una serie de trastornos metabólicos crónicos que afectan a la salud a largo plazo. Un reciente artículo de revisión publicado en CMAJ explora el estado actual de los conocimientos sobre el diagnóstico y el tratamiento de este trastorno crónico.

Antecedentes

El SOP se diagnostica si se presentan dos de las siguientes anomalías:

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• Periodos irregulares
• Evidencia de niveles elevados de andrógenos, ya sea por síntomas y signos clínicos o por análisis de sangre
• Ecografía transvaginal (ETV) que muestre cambios poliquísticos en el ovario que se ajusten a los criterios del SOP.

El tratamiento del SOP depende de la corrección de la fisiopatología subyacente, ya sea la ausencia de ciclos ováricos ovulatorios, los niveles elevados de andrógenos, los niveles excesivos de insulina o la regulación del peso.

Estos pacientes requerirán un seguimiento a largo plazo para determinar la trayectoria de su índice de masa corporal (IMC) y controlar su tensión arterial, glucemia, lípidos sanguíneos y otros marcadores metabólicos. También corren el riesgo de padecer depresión, ansiedad y apnea obstructiva del sueño (AOS). Diagnóstico del SOP

En la actualidad, alrededor del 10% de las mujeres están afectadas por el síndrome de ovario poliquístico, normalmente entre los 18 y los 39 años. Sin embargo, muchas pacientes no son diagnosticadas, mientras que otras lo son mucho más tarde.

Es probable que hasta la mitad o tres cuartas partes de las pacientes con SOP tengan un peso corporal excesivo, lo que se refleja en un IMC elevado. Sin embargo, el SOP es sólo ligeramente más frecuente entre las mujeres con un IMC más alto, lo que indica que la obesidad desempeña sólo un pequeño papel como causa de esta enfermedad.

El SOP está causado principalmente por niveles excesivamente altos de insulina y andrógenos, pero la secuencia de acontecimientos sigue sin estar clara. El hallazgo patognomónico es la presencia de folículos inmaduros en los ovarios. Es posible que tanto el hiperandrogenismo como la hiperinsulinemia exacerben la deposición de grasa en el organismo, al tiempo que la favorecen. Esto podría ser el resultado de una mayor frecuencia de liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) desde el hipotálamo o de un hiperandrogenismo funcional a nivel suprarrenal u ovárico.

La GnRH estimula la producción de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), que aumentan los niveles de estrógenos. Los estrógenos, a su vez, promueven el desarrollo de folículos en el ovario y reducen la producción de FSH de la hipófisis en un bucle de retroalimentación clásico. La LH fomenta la producción de andrógenos en las células de la granulosa theca del ovario, y tanto el estrógeno como la progesterona estimulan la liberación de LH.

Los niveles elevados de andrógenos hacen que comiencen a desarrollarse más folículos, pero también estimulan su entrada en atresia, produciendo el fenotipo poliquístico clásico del ovario en la ETV.

Un exceso de insulina podría provocar un aumento de los niveles de LH y, al mismo tiempo, poner más hormonas sexuales a disposición de los tejidos. También podría mejorar la conversión de andrógenos débiles en fuertes en el ovario, reduciendo el efecto de retroalimentación de la LH. Por último, favorece la deposición de tejido graso, así como un aumento del tamaño de las células adiposas.

Síntomas del SOP

El SOP puede causar diversos síntomas menstruales cambiantes, desde ciclos irregulares hasta anovulación total, mientras que unas pocas mujeres siguen teniendo periodos ovulatorios regulares. Algunas pacientes tienen antecedentes familiares de SOP, colesterol alto, hipertensión o diabetes.

Los síntomas relacionados con los andrógenos van desde el hirsutismo y el acné hasta el adelgazamiento del cabello sin entradas. El síntoma que más se asocia al hiperandrogenismo es el hirsutismo, y suele ser la base para iniciar el tratamiento.

La presencia de estrías cutáneas violáceas o depósitos de grasa en la región del vientre y la nuca puede sugerir un síndrome de Cushing o una forma de hiperplasia suprarrenal congénita. Las mujeres con hemorragias abundantes o episodios de sangrado intermenstrual no suelen padecer SOP, pero deben someterse a pruebas para detectar infecciones o tumores uterinos.

Los problemas de tiroides o la hiperprolactinemia son otras afecciones de apariencia similar que hay que descartar.

Diagnóstico del SOP

Para diagnosticar esta enfermedad se han establecido los criterios de Rotterdam, y antes de llegar a este diagnóstico hay que excluir otras enfermedades mediante pruebas. Es obligatorio revisar la medicación, ya que algunos medicamentos pueden causar síntomas similares.

Los niveles de andrógenos sólo se elevan ligeramente en el SOP, mientras que las elevaciones pronunciadas son más sugestivas de tumores secretores de andrógenos. Las mujeres que toman anticonceptivos hormonales combinados tienen niveles bajos de andrógenos, por lo que esta prueba no es fiable en este grupo.

Los hallazgos en la ETV de 20 o más folículos en un ovario agrandado con 1 ml o más de volumen total encajan con el diagnóstico de SOP. Un número menor de folículos puede ser normal, y se da hasta en una cuarta parte de las mujeres sanas.

Tratamiento del SOP

El tratamiento del SOP se centra en los síntomas más angustiosos, ya sea el aumento de hemorragias, el acné, el hirsutismo, los periodos irregulares o el exceso de peso. Perder entre un 5 y un 10% del peso corporal puede ayudar a mitigar la mayoría de estos síntomas, pero debe aconsejarse sin culpar ni avergonzar a la paciente por su peso corporal. Las pacientes con SOP corren un mayor riesgo de sufrir trastornos de la imagen corporal y de la alimentación.

Los periodos pueden regularizarse mediante CHC, que también alivia el hirsutismo y el acné al reducir los niveles de andrógenos. Otras opciones para la regularidad menstrual son los métodos basados únicamente en progestágenos, ya sean continuos, como los implantes o dispositivos intrauterinos, o periódicos, como el uso cíclico o de rescate de esta hormona. El uso continuado de progesterona provoca el cese de la menstruación.

Cualquiera de estos métodos garantiza también la protección del endometrio, una prioridad absoluta entre las mujeres con ciclos de más de 90 días, ya que las tasas de cáncer de endometrio se multiplican por 2-6 en este grupo.

Entre las alternativas no hormonales se encuentra la metformina, que mejora la sensibilidad a la insulina y puede ayudar a regularizar los ciclos y reducir en consecuencia los niveles de andrógenos, acompañada de pequeñas reducciones de peso. La protección metabólica es más significativa entre las mujeres con un IMC superior a 25, y los efectos androgénicos e insulínicos son más importantes con un IMC inferior.

Una combinación de CHC y metformina puede ayudar a las mujeres con un IMC superior a 30 y una mala tolerancia a la glucosa o a las que corren riesgo de padecer diabetes. El inositol es un suplemento de hidratos de carbono de la familia de la vitamina B. Se puede adquirir sin receta. Se puede adquirir sin receta y ayuda a reducir el IMC y a normalizar los ciclos, al tiempo que posiblemente mejora la sensibilidad a la insulina.

Los antiandrógenos se utilizan para tratar los síntomas del hiperandrogenismo, especialmente el hirsutismo, junto con la CEC o como alternativa a la CEC cuando ésta no puede utilizarse. La eliminación quirúrgica del vello mediante láser, a veces con la adición de eflornitina tópica, es necesaria para eliminar el vello ya establecido que no responde al tratamiento médico. Los antiandrógenos más potentes pueden ser perjudiciales para el feto y sólo se utilizan si la mujer sigue un método anticonceptivo eficaz.

Los resultados reproductivos mejoran con la edad en la población con SOP, aunque las mujeres pueden tardar unos dos años más que la media en concebir. Más de la mitad de los embarazos espontáneos llegan al parto, frente a casi el 75% entre las concepciones espontáneas sin SOP. Entre las mujeres que reciben tecnología de reproducción asistida (TRA), las tasas de éxito son iguales a las de las mujeres sin SOP, con un 80%.

Los tratamientos conservadores como la pérdida de peso y la metformina, el inositol o el inhibidor de la GnRH letrozol pueden probarse inicialmente en mujeres menores de 35 años, seguidos de un tratamiento más agresivo. Este último incluye la perforación ovárica laparoscópica o el tratamiento de fertilidad.

Durante el embarazo, las mujeres con SOP deben ser vigiladas para evitar abortos, aumento excesivo de peso, diabetes, hipertensión durante el embarazo y retraso del crecimiento fetal. También son más probables los partos prematuros y los partos por cesárea.

Para mitigar el riesgo a largo plazo de complicaciones de salud asociadas al SOP, especialmente con un IMC superior a 25, se recomiendan evaluaciones de salud de referencia y anuales. La AOS es diez veces más frecuente con el SOP, mientras que el riesgo de depresión y ansiedad es más del doble.

Conclusión

En vista de la elevada prevalencia, los graves síntomas y las importantes consecuencias a largo plazo del SOP, debería prestarse mayor atención al diagnóstico precoz y al tratamiento adecuado de este trastorno.