¿Cuántos folículos ováricos y antrales debe tener para la fertilidad?

En los ovarios del sistema reproductor femenino, un folículo ovárico es un saco lleno de líquido que contiene un óvulo inmaduro, u ovocito. Durante la ovulación, el folículo libera un óvulo maduro. Aunque en cada ciclo comienzan a desarrollarse varios folículos, normalmente sólo uno ovulará un óvulo (rara vez se libera más de un óvulo, lo que aumenta la posibilidad de que haya gemelos). Tras la ovulación, el folículo se convierte en un cuerpo lúteo.

Los folículos que no liberan un óvulo maduro se desintegran, un proceso conocido como atresia que puede ocurrir en cualquier fase del desarrollo folicular. Aproximadamente el 99% de los folículos ováricos se desintegrarán y nunca llegarán a ser lo suficientemente maduros como para liberar un óvulo.

Durante los tratamientos de fertilidad se sigue el crecimiento y desarrollo de los folículos. Durante la superovulación (utilizada durante el tratamiento de FIV), el objetivo es estimular los ovarios para que desarrollen varios folículos maduros a la vez. Como parte de las pruebas de fertilidad, se puede realizar una ecografía, también conocida como recuento de folículos antrales (AFC). Esta prueba se realiza para evaluar las reservas ováricas.

¿Qué son los folículos antrales?

En teoría, si pudieras saber cuántos folículos hay dentro de tus ovarios, podrías tener una idea de cuántos óvulos te quedan. Es imposible contar cuántos folículos hay en los ovarios porque son demasiado pequeños para ser visualizados. Sin embargo, una vez que un folículo alcanza una determinada fase, puede verse mediante una ecografía.

La supresión del desarrollo de folículos ováricos en mujeres obesas puede ser la causa de una menor fertilidad

Por qué es importante el laboratorio de su clínica de fertilidad y qué debe tener en cuenta

Los folículos comienzan siendo muy, muy pequeños. Todos los folículos del ovario comienzan como folículos primordiales. Un folículo primordial mide sólo 25 micrómetros, es decir, 0,025 milímetros. Es imposible de ver a simple vista, y mucho menos en una ecografía. Cada día, los folículos primordiales son "despertados" por señales hormonales y comienzan a madurar. Mientras sigan sobreviviendo y pasen a la siguiente fase, crecerán más y más.

Una de esas etapas es la etapa terciaria. Durante esta etapa, el folículo adquiere una cavidad llena de líquido conocida como antro. Los folículos con antro se denominan folículos antrales y miden entre 2 y 10 mm de diámetro. Por ejemplo, un folículo antral de 5 mm es 200 veces más grande de lo que era como folículo primordial.

Los folículos del antro son visibles con la ecografía. Las investigaciones han descubierto que el número de folículos antrales activos en los ovarios se correlaciona con el número potencial de óvulos restantes. Todavía no se puede saber cuántos folículos hay en total, pero cuando se desarrollan muy pocos folículos antrales en los ovarios, es probable que las reservas ováricas sean bajas.

Los folículos antrales producen niveles más altos de una hormona conocida como hormona antimulleriana (HAM), que circula en la sangre. La medición de los niveles de AMH mediante análisis de sangre es otra forma de evaluar las reservas ováricas. A diferencia de la FSH y el estradiol (más precisos en el día 2 del ciclo), los niveles de AMH pueden extraerse en cualquier momento del ciclo).

La prueba del recuento de folículos antrales (AFC)

El recuento de folículos antrales se realiza mediante una ecografía transvaginal, a veces entre el día 2 y el 5 del ciclo. La prueba puede realizarse como parte de un estudio de fertilidad. También puede solicitarse antes de un ciclo de tratamiento de fertilidad.

Durante esta prueba, el técnico de ecografía observa cada ovario y cuenta el número de folículos que miden entre 2 y 10 mm. Su médico puede solicitar esta prueba para:

• Evaluar las reservas ováricas
• Diagnosticar la insuficiencia ovárica primaria
• Ayudar a diagnosticar el síndrome de ovario poliquístico
• Tener una idea de la situación de su fertilidad en relación con su edad (si tiene más, menos o aproximadamente el mismo número de folículos en comparación con otras personas de su edad)

¿Cuántos folículos antrales son normales?

Es normal que las reservas ováricas disminuyan a medida que se envejece. Así, lo que es normal para una persona de 25 años no es necesariamente normal para una de 38. Aun así, un recuento de folículos antrales de 3 a 6 se considera bajo.

Un estudio clásico realizó recuentos de folículos antrales en mujeres con fertilidad demostrada (la mayoría de los estudios sobre el AFC se realizaron en mujeres infértiles). Para ser incluidas en este estudio, las mujeres debían:

• Tener ciclos menstruales regulares, de entre 21 y 35 días de duración
• Estar ovulando, lo que se demuestra con un aumento de la temperatura en una tabla de temperatura corporal basal
• Haber concebido al menos un hijo en el pasado, en el plazo de un año
• No tener ninguna enfermedad hormonal o endocrinológica conocida
• Haber dejado de tomar anticonceptivos al menos dos meses antes del estudio

A continuación se muestran los recuentos medios de folículos antrales (AFC), junto con el rango observado (desde el recuento más bajo al más alto de AFC).

Rango de edad	AFC medio	AFC más bajo	AFC más alto
25 a 34 años	15	3	30
35 a 40	9	1	25
41 a 46	4	1	17

Tener una reserva ovárica baja no significa que no pueda quedarse embarazada. Pero sí significa que tus ovarios pueden no responder a los fármacos para la fertilidad tan bien como una mujer con mejores reservas ováricas. La habilidad del técnico de ecografía y el propio equipo de ecografía pueden afectar a los resultados. Si una prueba muestra un mal resultado, considera la posibilidad de pedir una segunda opinión.

Las mujeres con un recuento de folículos antrales muy bajo antes de los 40 años pueden ser diagnosticadas de insuficiencia ovárica primaria, también conocida como insuficiencia ovárica prematura. El recuento de folículos antrales disminuye de forma natural a medida que la mujer envejece. Un recuento de folículos antrales inusualmente alto puede indicar un síndrome de ovario poliquístico (SOP).

El papel de los folículos en el ciclo menstrual

El ciclo menstrual se divide en dos partes principales: la fase folicular y la fase lútea. Durante la fase folicular, los folículos que se encuentran en la fase terciaria de desarrollo son reclutados y comienzan un proceso que finalmente conducirá a la ovulación.

Aunque varios folículos comienzan en esta carrera, sólo uno (o dos) alcanzará la plena madurez y liberará un óvulo. Si estás tomando medicamentos para la fertilidad, es posible que varios folículos alcancen la fase ovulatoria. Los propios folículos son los responsables:

• Nutrir y proteger el ovocito durante la oogénesis
• Liberar hormonas reproductivas esenciales
• Transformarse en el cuerpo lúteo después de la ovulación, que libera la hormona progesterona (vital para mantener el revestimiento uterino grueso y exuberante para la implantación de un embarazo)

La fase folicular del ciclo menstrual

La fase folicular del ciclo comienza el primer día de la menstruación. La menstruación es la liberación por parte del cuerpo de la capa superior del tejido endometrial, que se acumuló en previsión del embarazo. Al final de la menstruación, el revestimiento uterino será delgado. El revestimiento crecerá y volverá a ser más grueso después de la ovulación.

Pero antes de que eso ocurra, durante la regla, tus ovarios están preparando el siguiente óvulo para la ovulación. Entre cinco y seis folículos comenzarán a crecer en tu ovario. La hormona FSH -hormona estimulante del folículo- es producida y liberada por la hipófisis. Esta hormona es la que desencadena la maduración de los folículos.

A medida que los folículos aumentan de tamaño, liberan más estrógeno. Los niveles más altos de estrógeno indican a la hipófisis que debe reducir la producción de FSH. Aunque hayas empezado con cinco o seis folículos, sólo uno (y a veces dos) llegará a la madurez. Los niveles más bajos de FSH hacen que los folículos más pequeños crezcan más lentamente o incluso dejen de crecer, mientras que el folículo más grande continúa su desarrollo constante.

Finalmente, un folículo se convierte en el folículo dominante; los demás dejan de crecer y se desintegran. Cuando el folículo se acerca a su tamaño máximo, libera aún más estrógeno.

Los niveles muy altos de estrógeno hacen que la hipófisis produzca y libere LH, u hormona luteinizante. Esto empuja al folículo a completar sus últimas etapas de desarrollo. Finalmente, el folículo se abrirá y liberará un óvulo. Este es el momento de la ovulación.

Foliculogénesis: Las etapas del desarrollo folicular

Se podría pensar que el desarrollo folicular comienza y termina durante la fase folicular del ciclo menstrual, pero no es así. El ciclo de vida folicular completo comienza incluso antes de que una persona nazca, cuando los ovarios se desarrollan por primera vez en un feto en crecimiento.

En este momento, los ovarios sólo contienen folículos primordiales. Los folículos pueden permanecer en este estado "durmiente" hasta 50 años antes de despertarse y pasar por las fases de desarrollo. Se tarda entre seis meses y un año en pasar de un folículo primordial a un folículo maduro y listo para la ovulación.

En cada etapa del desarrollo folicular, muchos folículos detienen su desarrollo y mueren. No todos los folículos primordiales pasan por cada etapa. Piensa que es una competición para llegar a las olimpiadas de la ovulación. Algunos folículos abandonarán, y otros continuarán. Menos del 1% llega a ovular un ovocito. Las etapas de la foliculogénesis son:

• Folículo primordial: Etapa en la que se encuentran todos los folículos dentro de los ovarios de un recién nacido
• Folículos primarios: Un pocos folículos primordiales pasan a la etapa de folículo primario cada día, comenzando en la pubertad y continuando hasta la menopausia
• Folículos secundarios: Implica la adición de células theca, que segregarán hormonas
• Folículosterciarios, también conocidos como folículos antrales: Folículos que contienen una cavidad llena de líquido llamada antro; los folículos en esta fase son visibles mediante ecografía transvaginal
• Folículo de Graaf: Un folículo lo suficientemente grande como para ovular; sólo uno o dos de los folículos terciarios en cada ciclo madurarán hasta la ovulación
• Cuerpo lúteo: Ya no es un folículo; se desarrolla a partir del folículo abierto que liberó un óvulo

Tamaño del folículo

Si estás siguiendo un tratamiento de fertilidad, es posible que tu médico controle el desarrollo folicular mediante una ecografía. Durante estas ecografías, se contará el número de folículos en desarrollo. También se medirán.

Los folículos se miden en milímetros (mm). Por lo general, el médico querrá programar la inyección de activación (o la inyección de hCG/LH) cuando los folículos estén a punto de alcanzar su tamaño completo. Esto es, alrededor de 18 mm. Un folículo maduro que está a punto de ovular medirá entre 18 y 25 mm.

Cuántos folículos necesita para los tratamientos de fertilidad

El número de folículos deseable es diferente para los distintos tratamientos de fertilidad. Por ejemplo, se necesitan más folículos para la fecundación in vitro (FIV).

Folículos necesarios para un ciclo de Clomid

Lo ideal es que sólo desee uno o dos folículos de buen tamaño durante un ciclo de Clomid. Puede sentirse decepcionada cuando descubra que sólo uno o dos folículos son lo suficientemente grandes para ovular. Sin embargo, recuerde que más no es necesariamente algo bueno. Cada folículo de tamaño maduro podría liberar un óvulo, y ese óvulo podría ser fecundado.

Si tienes dos folículos, podrías concebir gemelos. O podría concebir un solo bebé. O puede que no concibas nada. La ovulación no garantiza el embarazo.

Folículos necesarios para un ciclo de IIU o de gonadotropinas

Al igual que con el Clomid, lo ideal es que sólo uno o dos folículos alcancen la madurez. Los fármacos de fertilidad inyectables (gonadotropinas) conllevan un mayor riesgo de embarazo múltiple. Es posible desarrollar tres, cuatro o incluso más folículos maduros.

Si obtiene cuatro o más folículos, su médico puede cancelar su ciclo de tratamiento. Esto puede significar la cancelación de un procedimiento de I.U. programado, la cancelación de la inyección de activación, y/o indicarle que se abstenga de mantener relaciones sexuales.

Si tu médico te dice que no tengas relaciones sexuales, es imprescindible que le hagas caso. El riesgo de concebir trillizos o cuatrillizos es alto con tantos folículos maduros. Un embarazo múltiple pondrá en riesgo tu vida y la de tus bebés. Es mejor esperar y volver a intentarlo en otro ciclo.

Folículos necesarios para un ciclo de FIV

Durante el tratamiento de FIV, su médico quiere estimular sus ovarios para que maduren varios folículos. Se considera aceptable una cantidad de entre 8 y 15 folículos.

Durante la extracción de óvulos, el médico aspirará los folículos con una aguja guiada por ecografía. No todos los folículos contienen necesariamente un óvulo de calidad. Así que no te sorprendas si el número de óvulos extraídos es menor que el número de folículos de tamaño saludable que te dijeron que tenías.

El tamaño y el recuento de los folículos pueden ser una fuente de estrés. Un diagnóstico de baja reserva ovárica puede ser especialmente difícil de sobrellevar. El médico puede recomendar la FIV con una donante de óvulos, una vía que no todas las parejas pueden o están dispuestas a tomar.

Aunque el recuento de folículos es un indicador importante de la fertilidad, recuerda que una cifra no te define, ni predice de forma absoluta tu futuro en materia de fertilidad. Si no estás segura de lo que significan tus recuentos foliculares, habla con tu médico. No tengas miedo de pedir una segunda opinión sobre las pruebas de fertilidad y los resultados del diagnóstico. Y asegúrate de buscar apoyo. Las pruebas de fertilidad y el tratamiento son estresantes. No es necesario que lo hagas sola.