¿Afecta el SARS-CoV-2 a la fertilidad masculina?

Una revisión recientemente publicada sobre la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), describe el estado de los conocimientos actuales sobre el impacto de este virus en el sistema reproductor masculino.

Estudio: Impacto del virus SARS-CoV-2 en la salud reproductiva masculina. Crédito de la imagen: aslysun/Shutterstock

Antecedentes

¿Cómo afecta la infección por el SARS-CoV-2 a la fertilidad femenina?

¿Cómo afecta la infección por el SARS-CoV-2 a la fertilidad de los hombres?

A pesar de que el número de infecciones es equivalente en ambos sexos, la llamativa predilección masculina mostrada por el virus en términos de enfermedad grave y muerte ha acaparado mucha atención científica desde el brote de SARS-CoV-2. Muchos han considerado que esto se debe a los andrógenos, las hormonas sexuales masculinas.

El razonamiento de esta hipótesis es que los receptores de andrógenos aumentan el nivel de expresión de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) de la superficie celular para que el virus pueda entrar en la célula huésped.

Sin embargo, la terapia de privación de andrógenos (TPA), utilizada en la condición de cáncer de próstata metastásico dependiente de andrógenos, no ha sido aprobada para el tratamiento de COVID-19 debido a los limitados datos y a los efectos secundarios adversos.

Mecanismo de entrada del virus

La proteína spike del SARS-CoV-2 tiene dos subunidades, la S1 y la S2, para la unión al receptor y la fusión de la membrana, respectivamente. La subunidad S1 contiene el dominio de unión al receptor (RBD), que se une al receptor ACE2. Este receptor de la superficie celular está presente en las células testiculares de Leydig y Sertoli.

Tras la unión del virus con ACE2 en el RBD, la serina proteasa transmembrana tipo II del huésped (TMPRSS2) escinde la espiga viral para activar la fusión. También potencia la escisión de ACE2 y, por tanto, promueve la captación viral a través de la vía de las cisteína proteasas endosomales catepsina B y L.

La TMPRSS2 se encuentra en múltiples tipos de células, incluyendo la próstata y muchas partes del intestino. En los hombres, la expresión de TMPRSS2 es mayor en las células alveolares de tipo I y II. En los testículos, la expresión de TMPRSS2 está muy extendida, incluso en las células precursoras de los espermatozoides. Lo que indica que también está presente en el líquido seminal.

Diferencias de COVID-19 en los hombres

La expresión diferencial por sexo de proteínas como la TMPRSS2, que son clave para una mayor entrada del virus, puede explicar por qué los varones se ven más afectados por la COVID-19. Otra razón es la mayor presencia de factores de riesgo para la salud en los hombres, que se han relacionado de forma independiente con un mayor riesgo de hospitalización por COVID-19.

Se ha observado el efecto protector del estrógeno, ya que modula la expresión de ACE2 en el epitelio diferenciado de las vías respiratorias y mejora la respuesta inmunitaria.

Andrógenos en COVID-19

Aunque la obesidad y la edad avanzada se asocian a una mayor gravedad de la enfermedad, también están relacionadas con niveles bajos de testosterona en suero. Un estudio ha demostrado que los pacientes con COVID-19 tienen niveles de testosterona más bajos que otros, detectándose niveles de deficiencia de testosterona en más de tres cuartas partes.

Cuanto más baja es la testosterona, mayor es la duración de la hospitalización y la gravedad de la enfermedad. Los marcadores inflamatorios como la interleucina-6 (IL-6) y la proteína C reactiva (PCR) también se asocian a niveles bajos de testosterona. Este estudio también mostró niveles elevados de hormona luteinizante (LH) en suero, lo que apoyaría la aparición de hipogonadismo primario e insuficiencia testicular.

La testosterona es producida por las células de Leydig en los testículos, que expresan ACE2 en altos niveles, aunque la expresión de TMPRSS2 es incierta. Es posible que el virus invada las células de Leydig y las destruya o las inactive, dando lugar a una hipofunción testicular en la COVID-19 grave. Los análisis post-mortem han mostrado un número reducido de células de Leydig en los pacientes que sucumbieron al virus, lo que apoya esta hipótesis.

La terapia de reemplazo de testosterona no se considera una opción valiosa debido al riesgo teórico de eventos tromboembólicos venosos (TEV), ya elevado en la COVID-19 grave. En general, el uso de la testosterona para modular los resultados de la COVID-19 no puede recomendarse en la actualidad según el peso de las pruebas disponibles.

Órganos reproductores masculinos en COVID-19

Algunos investigadores han informado de la aparición de disfunción eréctil (DE) en pacientes que se han recuperado de la COVID-19. Se cree que es el efecto de la disfunción endotelial, un rasgo distintivo de la enfermedad grave de COVID-19, ya que las células endoteliales son portadoras de los receptores ACE2 y TMPRSS2.

Tras la entrada del virus en las células endoteliales, la replicación y la lesión celular resultante conducen a la vasculopatía. El resultado es el daño microvascular, que es la lesión fundamental en la DE vasculógena. La prevalencia de la disfunción eréctil es mayor entre los supervivientes de la COVID-19, aunque pueden contribuir otras causas.

El SARS-CoV-2 se ha identificado en las células del pene y del endotelio de los cuerpos cavernosos hasta siete meses después de la infección, lo que sugiere que el daño directo también puede ser un factor en la disfunción eréctil después de la infección. Se ha descrito una inflamación testicular en hasta el 22% de los hombres infectados, y alrededor del 17% de las biopsias testiculares post-mortem dieron positivo para el SARS-CoV-2 mediante RT-PCR. Sin embargo, esto podría deberse a la contaminación sanguínea.

También se encontró una destrucción generalizada de las células germinales. En los casos graves de COVID-19, el virus puede llegar a estos órganos a través de la sangre, ayudado por la abundancia de receptores ACE2 y TMPRSS2 en ellos. Sin embargo, la expresión de ACE2 y TMPRSS2 en la próstata y en las vesículas seminales no está asociada a las lesiones debidas a COVID-19. Esto puede deberse a los bajos niveles de expresión de ACE2, con niveles de TMPRSS2 de bajos a medios, en la próstata.

Fertilidad masculina y transmisión sexual

Los investigadores han estudiado la posibilidad de que el virus entre en los testículos, altere la barrera testicular-sanguínea, afecte a la generación de esperma y se propague por contacto sexual. Sólo un estudio mostró partículas virales en una minoría considerable de muestras de semen durante la COVID-19 aguda, en un grupo de hombres con infección grave.

El consenso es que las pruebas de semen en los técnicos de andrología no son una fuente probable de transmisión, dada la escasa presencia del virus. La transmisión sexual también es poco probable, dado el momento de la observación durante la enfermedad aguda grave. En pacientes convalecientes, no hay pruebas que sugieran un riesgo.

La pérdida de células germinales puede causar un deterioro de los parámetros del semen en las personas con una enfermedad de moderada a grave. Varios estudios han demostrado una reducción del recuento total de espermatozoides, con cierta recuperación a los tres meses, el tiempo necesario para que se complete un nuevo ciclo de generación de esperma.

A pesar del impacto adverso a corto plazo del SARS-CoV-2 en la calidad del semen y de los efectos desconocidos a largo plazo, los expertos creen que la criopreservación de esperma para técnicas de reproducción asistida sigue siendo segura. Es posible que se requieran pruebas de fertilidad para los hombres que deseen engendrar hijos tras un brote de COVID-19.